Formulário
Grupo Prioritário
Selecione
Pessoas de 12 a 17 anos
Pessoas de 12 a 17 anos grávidas ou puérperas
Pessoas de 12 a 17 anos com comorbidades
Pessoas com Comorbidades (18 a 59 anos)
Trabalhadores de saúde
Cuidador de idosos que comprovem o vínculo trabalhista.
Pessoas com 58 anos ou mais sem comorbidades.
Trabalhadores da Educação
Força de segurança e salvamento
Caminhoneiros
Trabalhadores da limpeza urbana e manejo de resíduos sólidos
Funcionários do Sistema de Privação de Liberdade
População Privada de Liberdade
Pessoas em Situação de Rua (18 a 59 anos)
Gestantes e puérperas
Pessoas com Deficiência Permanente( 18 a 59 anos)
Pessoas de 18 a 59 anos
Trabalhadores da Construção Civil
Trabalhadores Industriais
BANCÁRIOS
crianças de 05 a 11 anos
05 a 11 anos com comorbidade
Pacientes Imunossuprimidos
crianças de 0 a 05 anos
Crianças de 6 Meses a 2 Anos
Nome Completo
Data / Nascimento
Lista de Comorbidades Clique para marcar
Diabetes melitus
Pneumopatias crônicas graves
Hipertensão Arterial Resistente (HAR)
Hipertensão arterial estágio 3
Hipertensão arterial estágios 1 e 2 com LOA e/ou comorbidade
Doenças cardiovasculares
Insuficiência cardíaca (IC)
Cor-pulmonale e Hipertensão pulmonar
Cardiopatia hipertensiva
Síndromes coronarianas
Valvopatias
Miocardiopatias e Pericardiopatias
Doenças da Aorta, dos Grandes Vasos e Fístulas arteriovenosas
Arritmias cardíacas
Cardiopatias congênita no adulto
Próteses valvares e Dispositivos cardíacos implantados
Doença cerebrovascular
Doença renal crônica
Imunossuprimidos
Anemia falciforme
Obesidade mórbida
Síndrome de down
Cirrose hepática
CPF
CNS (Carteira Nacional de Saúde)
Endereço
Sexo
Selecione
Masculino
Feminino
Nome da Mãe
Número de telefone
Profissionais da Saúde
Este campo é destinado ao preenchimento somente a trabalhadores que estão na linha de frente do combate a pandemia e por isso estão mais suscetíveis a se infectarem com a COVID-19.
Categoria Profissional
Tipo de Instituição
Não Sou Profissional de Saúde
Público
Privado
Outros
Nome da Instituição
Unidade de Saúde onde é atendido(a)
Selecione
UBS Barro
UBS Centro
UBS COHAB
UBS Icaiçara
UBS Jacaré
UBS Leopoldina
UBS Matias
UBS São Domingos
REDE DE FRIOS
Precisa de atendimento residencial?
Selecione
Sim
Não
Selecione uma comorbidade para continuar